Категорија: Ginekološke operacije

Miomektomija je hiruška procedura kojom se uklanjaju miomi (uterini fibroidi, leiomiomi). Ovi česti tumori predstavljaju benigne/dobroćudne promene koje se razvijaju u tkivu materice.

Obično se javljaju u srednjem životnom dobu iako se mogu pojaviti ranije ili kasnije.

Cilj hirurga tokom operacije je da ukloni miome koji izazivaju simptome i tegobe, te da rekonstruiše matericu. 

Za razliku od histerektomije, gde se uklanja cela materica kod miomektomije se odstranjuju samo miomi dok se materica čuva.

Zašto se izvodi, Vaš lekar će Vam predložiti operaciju u svim slučajevima kada zbog mioma imate simptome koje Vam remete kvalitet života i narušavaju zdravlje, kao što su obilna menstrualna krvarenja koja obično dovode do izražene anemije, bolova u donjem delu trbuha, osećaja pritiska, nemogućnost mokrenja, itd. Ili kada se od kontrole do kontrole utvrdi ekspanzivni/nagli rast ili promena izgleda.

Razlozi da se izabere miomektomija umesto histerektomije, su u svim slučajevima kada želimo da sačuvamo fertilnost (sposobnost rađanja).

• Planirate trudnoće i decu
• Lekar sumnja da su miomi uzrok steriliteta
• Želite da zadržite matericu

Pre operacije je jako bitno da u istu ulazite sa dobrom krvnom slikom a u cilju toga će Vam možda biti preporučeni:

• Preparati gvožđa i vitamin
• Hormonska terapija (npr. kontraceptivne pilule u cilju smanjenja krvarenja)
• Terapija za smanjenje mioma

Kako se pripremate za operaciju, pre svake operacije i anestezije, pa i ove, neophodno je da određeni broj sati pre ne jedete i ne pijete, tačno koliko dobićete precizna uputstva od našeg tima.

Ukoliko koristite neku terapiju, obavezno prijavite Vašem hirurgu i anesteziologu da bi Vam savetovali da li je potrebno menjati rutinu u uzimanju lekova.

U dogovoru sa anesteziologom moguće je da dobijete različitu vrstu anestezije:

• Opštu u kojoj ćete spavati u potpunosti
• Regionalnu u kojoj ćete biti budni i obezboljeni

U svakom slučaju nakon operacije za potpuni komfor i odsustvo bola će se pobrinuti naši anesteziolozi, subspecijalisti u terapiji bola koristeći se najsavremenijim kombinacijama analgetika. 

Broj dana koji ćete ostati u bolnici zavisi od veličine i broja mioma, opsežnosti operacije, tipa hiruškog pristupa, Vašeg opšteg stanja.

Šta možete očekivati. U zavisnosti od gore navedenih faktora ginekolog/hirurg će Vam predložiti najoptimalniji način pristupa odnosno tip operacije:

• Abdominalna miomektomija (otvoreni pristup), kroz rez u donjem delu trbuha, „bikini liniji“.
• Laparoskopska miomektomija (minimalno invazivni pristup), kroz nekoliko malih rezova na trbuhu.
• Histeroskopska miomektomija (bez reza), putem prirodnog otvora, vagine i grlića materice, u slučajevima kada se miom nalazi u samoj šupljini materice.

Nakon operacije, u otpusnom pismo hirurg će Vam dati savete oko lekova koje ćete nastaviti da koristite, načinu života i ponašanja, ishrane. Dobićete termin prve kontrole, skidanja konaca.

UVEK BIRAJTE NAJBOLJE LEKARE I NAJBOLJU USTANOVU. JER VI TO ZASLUŽUJETE.

m.sci.dr Bojan Sekulić
VAŠ HEALTHMEDIC TIM

Laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija, je hirurška procedura koja koristi laparoskop. Jedan deo operacije se uradi laparoskopski a zatim se sama operacija završi vaginalnim putem, tako da ova operacija u stvari predstavlja kombinaciju laparoskopske i vaginalne histerektomije.

Kada je najbolje izvesti ovu operaciju će proceniti ginekolog/hirurg nakon detaljnog pregleda.

Laparoskop, je tanka cev kroz koja na vrhu ima malu kameru koja prenosi sliku na ekran a kroz druge male cevi se uvode različiti instrumenti potrebni za operaciju.

Laparoskop se plasira u  trbuh kroz mali rez trbušnom zidu veličine 5-10 milimetara i portova/trokara koji služe kao vođice.

Kako se izvodi LAVH, na trbušnom zidu se naprave najčešće 3 mala reza kroz koje se uvodi portovi (troakari) putem kojih se plasira kamera i uvode neopohodni instrumenti.

Zatim se materica odvaja od svog vezivnog tkiva, ligamenata, krvnih sudova i okolnih struktura. Zatim se materica uklanja putem reza u vagini.

Prednosti LAVH, su mali hiruški rezovi. Ožiljci, bolovi i vreme potrebno za oporavak su značajno manji u poređenju da abdominalnom histerektomijom. Takođe se smatra manje invazivnom i traumatičnijom u poređenju sa vaginalnom histerektomijom.

UVEK BIRAJTE NAJBOLJE LEKARE I NAJBOLJU USTANOVU. JER VI TO ZASLUŽUJETE.

Ginekološka laparoskopija je hiruška procedura kojom se omogućuje pristup donjem abdomenu/trbuhu kroz mali rez/otvor na trbuhu. Na taj način je moguće pregledati matericu, jajnike i jajovode kao i druge organe u trbušnoj duplji.

Procedura može biti dijagnostička (kada se postavlja dijagnoza) ili operativna (kada se tretira, leči bolest).

Stanja koja se najčešće tretiraju:

• Postavljanje dijagnoze i lečenje endometrioze
• Ukljanjanje priraslica kao posledica endometrioze ili zapaljenskih bolesti trbušne duplje
• Lečenje vanmaterične trudnoće
• Izvođenje sterilizacije
• Uklanjanje ciste jajnika
• Uklanjanje materice, jajnika ili jajovoda
• Tretiranje mioma
• Postavljanje tačne dijagnoze karcinoma ili „staging“ tj. stepena proširenosti maligne bolesti, uzimanjem uzorka tkiva sa različitih tkiva i organa koje se šalju u laboratoriju na pregled (PH – patohistološki pregled).
• Otkrivanje uzroka bola u trbuhu
• U dijagnostici steriliteta

Priprema za ginekološku laparoskopiju: 

U našoj bolnici, od vašeg lekara/hirurga, ćete dobiti detaljno objašnjenje za pripremu.

Ukoliko je u pitanju dijagnostička laparoskopija uobičajeno možete u toku dana ići kući ili ćete ostati jednu noć.

Ukoliko je rađena operativna laparoskopija ostajete dan ili dva u zavisnosti od obima operacija i Vašeg stanja.

Najčešće se izvodi u opštoj anesteziji, što znači da ćete spavati tokom operacije.

Naše medicinsko osbolje će Vam reći koliko sati pre operacije ne treba da jedete i pijete, uobičajeno se ne jede 6 sati pre i 2 sata ne pije (voda).

U cilju prevencije/sprečavanja nastanka tromboze, nose se elastične čarape ili bandaže, te se ordiniraju odgovarajući lekovi.

Budite slobodni da razgovarate sa osobljem o svemu šta Vas interesuje, budite slobodni da postavite bilo koje pitanje Vas zanima, nijedno pitanje nije nebitno.

Jako je važno da budete u potpunosti informisani, pre potpisivanja informisanog pristanka. 

Sama procedura: nakon uspavljivanja, pravljenje malih incizija/rezova na trbuhu u dužini od 1cm, jedan u predelu pupka, zatim obično 2 bočno, levo i desno i eventualno u slučaju većih zahvata dodatna jedan ili dva reza kroz koje se uvode neophodni laparoskopski instrumenti i kamera kojom se prikazuje unutrašnjost trbušne duplje na ekranu.

Zatim se ubacuje CO2 (ugljen dioksid) kojim se nežno „naduva“ trbuh radi bolje preglednosti. Nakon završene operacije ubodne rane se ušivaju.

Šta da očekujete nakon operacije: neophodno je da odmarate u bolesničkoj sobi dok efekti anestezije ne prođu.

Može se desiti da osećate neki stepen nelagodnosti od strane anestezije ili blagog bola, koji se suzbija uspešno kombinacijom lekova koje će Vam prepisati naš hirurg ili anesteziolog.

Efekti anestezije, koje ponekad možete osetiti u vidu loše koordinacije ili slabe koncentracije, prolaze u roku od 24 sata.

Može se desiti da imate blago krvarenje iz vagine, koje će zahtevati korišćenje dnevnih uložaka nekoliko dana.

Od našeg osoblja ćete dobiti savet kako da brinete o rani, higijeni i kupanju.  Na otpustu ćete dobiti termin prve kontrole i skidanja konaca.

Oporavak nakon ginekološke laparoskopije: biće različit u zavisnosti od obima operacije i najbolje je da se konsultujete sa vašim ginekologom/hirurgom.

Jako bitna je rana mobilizacija (što pre uspostaviti kretanje, koje će sprečiti nastanak krvnih ugrušaka u nogama i plućima.

Takođe će Vam naše medicinsko osoblje savetovati nošenje elastičnih čarapa u istom cilju. Ne bi trebali da vozite automobil. Odnos možete imati kada se budete osećali spremnim.

Nuspojave ginekološke laparoskopije: predstavljaju neželjene efekte koji su uglavnom retki i traju kratko i blagi su a najčešće se susrećemo sa:

• Manjim vaginalnim kravarenjem
• Blagim bolom i osećajem nelagodnosti u predelu trbuha
• Blagi bol u predelu ramena
• Modrice oko rane
• Osećaj malaksalosti, slabosti

Koje su alternativne ginekološkoj laparoskopiji: ova vrsta operacije nije prikladna za svakog pacijenta. U pojedinim slučajevima Vaš lekar može savetovati drugačiji pristup a najčešće u slučajevima:

• Izražene gojaznosti
• Starije životne dobi
• Prethodnih operacija u trbuh
• Srčane i plućne bolesti i stanja

Pre bilo kakvog planiranja operacije, neophodan je detaljan pregled ginekologa/hirurga, ultrazvučni pregled a u pojedinim slučajevima će Vam biti tražen CT i MR snimak abdomena.

Alternativa laparoskopiji je laparotomija (otvorena hirurgija).

LAPAROSKOPIJA IMA ZNAČAJNE BENEFITE U ODNOSU NA OTVORENU HIRURGIJU, MANJI REZ I BRŽI OPORAVAK, MANJI POSTOPERATIVNI BOL, KRAĆI OSTANAK U BOLNICI. ALI NIJE POGODNA ZA SVAKU PACIJENTKINJU. NAŠI LEKARI ĆE DETALJNO RAZGOVARATI SA VAMA KOJA JE OPCIJA NAJBOLJA ZA VAS. 

UVEK BIRAJTE NAJBOLJE LEKARE I NAJBOLJU USTANOVU. JER VI TO ZASLUŽUJETE.

Histeroskopija, je procedura koja se koristi za postavljanje dijagnoze i tretman stanja i oboljenja u unutrašnjosti  materice (kavum/šupljina).

Histeroskop, predstavlja mali tanki teleskop, koji u sebi sadrži kameru (koja prenosi sliku na ekran), izvor svetla, kanal putem kojeg se ubacuje slain rastvor i radni kanal, putem kojeg se uvode različiti instrumenti.

Histeroskop se uvodi u unutrašnjost materice bez potrebe hiruškog reza, koristeći se prirodnim šupljinama – vaginom i kanalom grlića materice te intervencija tako spade u minimalno invazivne procedure.

Zašto se radi, najčešće da bi se otkrio uzrok abnormalnog krvarenja iz materice (kada žena krvari jače i duže nego uobičajeno).

Najčešći uzrok su promene, izrasline u materici kao miomi, fibroidi, polipi.  Takođe se izvodi i u slučajevima:

• Uklanjanja priraslica koje su se razvile usled ranijih infekcija ili prethodnih operacija
• Otkrivanje uzroka prethodnih spontanih pobačaja, kada je pacijentkinja imala više od dva pobačaja zaredom (habitualni pobačaji)
• Uzimanje uzoraka tkiva, biopsije
• Lociranje i uklanjanje spirale kada je to onemogućeno konzervativnom metodom

Kako se izvodi histeroskopija, pre same procedure dobićete od medicinskog tima, uputstva za pripremu i ponašanje, te neophodne lekove.

Procedura se sprovodi nakon završene menstruacije, u ginekološkom položaju/stolu a nakon plasiranja u vaginu spekuluma/ekartera.

Ginekolog u nekim slučajevima dilatira grlić materice i uvodi kroz kanal grlića materice u šupljinu materice, histeroskop.

Putem histeroskopa, u šupljinu se ubacuje rastvor koji omogućava širenje kavuma/šupljine materice i na taj način omogućava bolji pregled.

Kamera prenosi sliku na monitor i na taj način omogućava neposredan i detaljan pregled kanala grlića materice, unutrašnjosti materice i sluznice kao i ušća jajovoda.

Ukoliko je neophodna biopsija ili neka druga procedura (uklanjanje izraslina, polipa, fibroida, mioma), kroz radni kanal se uvode i drugi neophodni instrumenti.

Odstranjene promene se šalju na patohistološki pregled.

Šta da očekujete tokom oporavka, u bolnici ostajete nakon intervencije nekoliko sati, dok efekti anestezije ne iščeznu u potpunosti.

U redu je da imate umerene grčeve u donjem delu trbuha i sukrvav iscedak nekoliko dana posle.

Do kraja radnog dana ćete napustiti bolnicu.

Za bolove će Vam biti prepisani analgetici i zakazana kontrola.

UVEK BIRAJTE NAJBOLJE LEKARE I NAJBOLJU USTANOVU. JER VI TO ZASLUŽUJETE.

Je hiruška procedura uklanjanja materice kroz rez na donjem delu trbuha. Parcijalna histerektomija podrazumeva uklanjanje tela materice uz očuvanje grlića. Totalna histerektomija uključuje kompletno vađenje materice sa grlićem. Nekada, tokom histerektomije se uklanjanju jedan ili oba jajnika i jajovoda i tada se naziva (histerektomija sa adneksektomijom ili salpingo – ovariektomijom).

Ova operacija sem kroz rez na donjem delu trbuha se može izvesti i kroz rez na vagini pa se naziva vaginalna histerektomija (uglavnom u slučajevima kada postoji određeni stepen spade zidova vagine i spuštanja materice i mokraćne bešike). Ili se koristi minimalno invazivni, laparoskopski pristup, kada se kroz nekoliko malih ubodnih rana uvode dugački instrumenti i izvodi hiruški zahvat. Laparoskopska histerektomija poslednjih godina postaje imperativ zbog svih prednosti minimalno invazivne hirurgije (manji rez, kraći boravak u bolnici, manji postoperativni bol, brži oporavak).

Abdominalna histerektomija se preporučuje u prvom redu ispred drugih pristupa u slučajevima kada:

• Imate veliku matericu/tumor
• Neophodno je detaljno pregledati druge organe u trbuhu
• Sumnje na malignitet
• Vaš lekar smatra da je u Vašem konkretnom slučaju to najbolji pristup

Indikovana je tj. radi se u sledećim slučajevima:

• Ginekološki karcinom. Ukoliko imate karcinom grlića materice ili sluznice materice/tela, najbolja opcija je uklanjanje materice. Zavisno od prirode i tipa karcinoma kao i uznapredovalosti bolesti, u terapiju će možda biti neophodno uključiti zračnu i/ili hemioterapiju.
• Miomi. Histerektomija je jedini sigurni, definitivni način rešenja za miome/fibroide – dobroćudne tumore materice koji često izazivaju česta i obilna krvarenja, anemiju, hronični bol, pritisak u donjem delu trbuha.
• Endometrioza. Kod endometrioze tkivo koje normalno čini sluznicu/unutrašnjost materice raste van materice, trbušnom zidu, jajnicima, jajovodima i drugim organima i tkivima trbušne šupljine. Kada lekovi više ne pomažu, histerektomija predstavlja jedino rešenje.
• Obilna, dugotrajna vaginalna krvarenja. Ukoliko imate ove simptome i ukoliko konzervativne metode lečenja ne daju očekivane rezultate, histerektomija je trajno rešenje.
• Hronični bol u maloj karlici/donjem delu trbuha. Ukoliko se posumnja da bol dolazi od ginekoloških organa, kao što je slučaj sa adenomiozom, olakšanje i rešenje tegoba leži u histerektomiji. Sa ovom dijagnozom treba biti obazriv jer ukoliko se ispostavi da uzrok problema ne leži u ginekološkim organima, nepotrebna operacija može samo prouzrokovati dodatne probleme.

Sa ovom operacijom prestaje mogućnost da ostanete u drugom stanju. Ukoliko smatrate da ćete možda želeti da ostanete trudni, pitajte Vašeg lekara koje su alternative ovom hiruškom zahvatu. U slučaju zloćudne prirode bolesti histerektomija je možda jedina mogućnost. U dobroćudnim ginekološkim stanjima, miomi, endometrioza, spad materice postoiji više konzervativnih opcija koje uključuju očuvanje materice.

Pre zahvata, neophodno je da razgovarate sa Vašim lekarom o proceduri uklanjanja jajnika i jajovoda. Ovo je jako bitno iz razloga što ukoliko se uklone oba jajnika, nastupa stanje koje nazivamo hiruška menopauza i tada često simptomi iste nastupaju naglo te mogu narušiti kvalitet života, tako da se u cilju prevencije najčešće uključuje kratkotrajna terapija hormonima ili se jajnici čuvaju ukoliko je to moguće.

Rizici, generalno se smatra sigurnom procedurom ali kao i sa drugim velikim hiruškim zahvatima u trbušnoj duplji postoji određeni rizik od komplikacija. Mogući je razvoj:

Kako se pripremiti, potpuno je normalno da budete anksiozni pre operacije. Evo šta možete učiniti da bi se pripremili:

• Prikupljanje informacija. Prikupite sve informacije koje su Vam potrebne da bi doneli odluku da se podvrgnete operaciji. Pitajte slobodno svog hirurga sve što želite. (Na internetu je dostupno mnogo informacija i neophodno je imati odgovarajuće predzanje da bi iste mogli filtrirati jer nažalost u tom mnoštvu mnogo je zabluda i pogrešnih tumačenja).
• Sledite precizno uputstva o pripremi i upotrebi lekova. Obavezno prijavite sve lekove i preparate koje inače koristite, jer je moguća promena u rutini korišćenja.
• Diskutujte sa anesteziologom i hirurgom o tipu anestezije koju ćete dobiti i terapiji bola nakon operacije. 
• Plan lečenja. Informišite se koliko dana ostajete u bolnici. Šta Vam je potrebno od ličnih stvari, kada su posete, kako izgledaju prvi postoperativni dani.
• Organizujte pomoć. Potpuni oporavak zahteva određeno vreme, koje zavisi, od Vašeg opšteg stanja, prirode bolesti, tipa zahvata i vrste operacije (naročito pristup). Planirajte pomoć tokom tog perioda, odmora i oporavka, npr.jedno vreme nećete moći voziti automobil ili podizati težak teret.

Šta možete očekivati. 

Pre operacije, prikupljate niz laboratorijskih nalaza, testova, imate pregled interniste i anesteziologa i eventualno konsultaciju još nekih subspecijalista ukoliko bolujete od hroničnih bolesti ili Vam to lekar tokom pripreme predloži. Npr. pregled vaskularnog hirurga, dupleks sken vena (ukoliko imate proširene vene) itd. Dan pre operacije savetuje Vam se da koristite određene lekove i 8 sati pre operacije da ne jedete i ne pijete tečnost. Na dan operacije, pre zahvata započinje se preoperativna priprema koja podrazumeva, pripremu operativnog polja (brijanje dlačica), toaletu vagine, čišćenje creva (klizma), plasiranje braunile radi obezbeđivanja venske linije i administracija neophodnih lekova. Neke operacije zahtevaju plasiranje urinarnog katetera radi pražnjena mokraćne bešike.

Nakon operacije, ostajete nekoliko sati ili dana (zavisi od tipa i opsežnosti operacije) u jedinici intezivne nege gde se vrši monitoring,  praćenje Vaših vitalnih znakova zatim dobijate lekove protiv bolova, prevenciju infekcije i tromboembolije. Ubrzo nakon zahvata, već uveče ili sutradan se ohrabruje rana mobilizacija, odnosno ustajanje i kratka šetnja. U zavisnosti od tipa operacije i procene Vašeg hiruga, ostajete obično nekoliko dana u bolnici. Na mestu incizije, reza, očekuje se manje krvarenje. Rez će vremenom zarasti i ostaviće ožiljak, za koji Vam hirurg može prepisati neku od krema koje će isti učiniti manje vidljivim. Neophodno je određeno vreme za potpuni oporavak i vraćanje svakodnevnim obavezama.  Za histerektomiju je to obično 6 nedelja. Tokom tog vremena:

• Odmarajte se dovoljno
• Ne dižite težak teret tokom tog perioda
• Budite aktivni ali izbegavajte intezivne fizičke aktivnosti
• Bez odnosa, kupanja u kadi, bezenu 6 nedelja
• Sledite uputstva lekara

Život nakon histerektomije. Operacija ostavlja trajne promene koje imaju uticaj na određene aspekte Vašeg života. Na primer:

• Nećete imati više menstruacije
• Uglavnom, nećete imati više simptome zbog kojih je operacija bila neophodna
• Nećete moći ostati u drugom stanju
• Ukoliko ste imali menstruacije u momentu odstranjivanja jajnika, doći ćete u stanje hiruške menopauze ranije nego inače i do pojave svih simptoma koja idu uz to stanje
• Ukoliko je izvedena subtotalna histerektomija, ostao Vam je grlić materice, te ste u riziku za razvoj karcinoma grlića materice, te ćete morati imati skrining jednom godišnje (kolposkopija i PAP bris)
• Seksualni život ostaje nepromenjen nakon operacije a neke žene prijavljuju poboljšanje usled oslobađanja od hroničnog bola ili čestih, obilnih krvarenja.
• Uklanjanje hroničnog bola utiče značajno na poboljšanje kvaliteta života uopšte
• Ukoliko se radi o lečenju zloćudne bolesti nije retko da pacijentkinje osećaju gubitak, žaljenje, depresiju, gubitak samopouzdanja, negativna osećanja. Ukoliko imate takva iskustva podelite ih sa Vašim lekarom.

UVEK BIRAJTE NAJBOLJE LEKARE I NAJBOLJU USTANOVU. JER VI TO ZASLUŽUJETE.

[et_pb_section fb_built=“1″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_row _builder_version=“4.0.5″][et_pb_column type=“4_4″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_text _builder_version=“4.0.5″ hover_enabled=“0″]

1. Histeroskopija, dijagnostička i operativna
2. Laparoskopska sterilizacija
3. Laparoskopska cistektomija
4. Laparoskopska ovariektomija
5. Laparoskopska miomektomija
6. Laparoskopska vaginalno asistirana histerektomija
7. Totalna laparoskopska histerektomija

[/et_pb_text][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]

[et_pb_section fb_built=“1″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_row _builder_version=“4.0.5″][et_pb_column type=“4_4″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_text _builder_version=“4.0.5″ hover_enabled=“0″]

1. Rejuvenilizacija vagine – podmlađivanje
2. Himenoplastika
3. Podizanje međice
4. Labioplastika
5. Uklanjanje ožiljaka

[/et_pb_text][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]

[et_pb_section fb_built=“1″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_row _builder_version=“4.0.5″][et_pb_column type=“4_4″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_text _builder_version=“4.0.5″ hover_enabled=“0″]

1. Maligni tumori vulve
2. Karcinom grlića materice
3. Karcinom endometrijuma
4. Karcinom jajnika

[/et_pb_text][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]

[et_pb_section fb_built=“1″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_row _builder_version=“4.0.5″][et_pb_column type=“4_4″ _builder_version=“4.0.5″][et_pb_text _builder_version=“4.0.5″ hover_enabled=“0″]

1. Prolaps organa male karlice
2. Kila mokraćne bešike
3. Kila debelog creva
4. Spad materice
5. Spad paravaginalnih zidova
6. Enterocela
7. Urinarna inkontinencija
8. Rešavanje hiruških povreda uretre
9. Vezikovaginalne i ureterovezikalne fistule
10. Analna inkontinencija i rektovaginalne fistule

[/et_pb_text][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]